Delphine Blanc-Chauvet

Signes cliniques qui permettent de s’orienter entre paranoïas et schizophrénies. Quel est, selon vous, l’intérêt de cette distinction pour la prise en charge thérapeutique ?

Delphine BLANC-CHAUVET — Tue, 04 Jul 2023 17:47:55 +0000

Lors des toutes premières rencontres avec son patient, le thérapeute doit avant tout repérer les
signes cliniques présentés par celui-ci. En psychothérapie, nul besoin de poser un diagnostic.
Cependant il me semble être utile d’avoir analysé ce dont il souffre et à quelle famille structurale
psychique il semble appartenir. En ce qui concerne les signes cliniques distinguant les pathologies
des schizophrénies et des paranoïas il est bien entendu utile d’en déterminer l’orientation ou même
en saisir les caractéristiques afin d’orienter le patient dans son accompagnement thérapeutique tout
en permettant au psychothérapeute de se protéger. Lors des entretiens préliminaires à la prise d’en
charge d’un patient il est déjà extrêmement utile d’écouter son discours pour y repérer : la
cohérence ou l’incohérence de ses phrases, la dimension fantasmatique de sa pensée et si celle-ci
a un sens. On parle de personnalités pathologiques car ce qui apparaît au premier plan c’est une
manière de se conduire dans la vie qui fait symptôme. Aussi bien dans les schizophrénies que dans
les paranoïas nous sommes dans ces comportements dits pathologiques. La schizophrénie est une
psychose et signifie en grec « fendre l’esprit ». Elle se détermine en principe de par l’observation
d’idées délirantes, d’hallucinations auditives, de désorganisations et de pauvreté du discours.
Lorsqu’un patient présente ces troubles, il faut les distinguer suffisamment longtemps afin
d’écarter tous troubles bipolaires ou induits par la prise de toxiques tout comme pour les
personnalités paranoïaques. La désorganisation du schizophrène est due à un état morcelé du
patient (stade du miroir non introjecté), de ce fait dans le processus de forclusion du nom du père
le signifiant perd de ses propriétés. Certaines schizophrénies peuvent évoluer vers un type
paranoïde d’où la difficulté à en apprécier les différences. C’est ce que l’on constate dans la
schizophrénie de Claude qui se présente sous une forme mineure Et nous fait souvent constater
des délires paranoïdes à la première séance pour qu’ensuite le diagnostic de schizophrénie puisse
être posé. Freud parlera le premier de Werverfung que Lacan traduira par forclusion du nom du
père concernant le schizophrène. Pour Clérambault le patient ne peut se reconnaitre dans ce qui
l’anime et l’hallucination auditive est perçue comme une voie étrangère, on parle alors
d’extranéïté. La paranoïa est un syndrome dans lequel le patient éprouve qu’il est personnellement
la signification que ce qui se produit autour de lui. Tout devient donc factice et se traduit comme
une véritable mise en scène. Il attribue donc le savoir à l’autre alors que le schizophrène attribue
son savoir à sa xénopathie. On retrouve chez le paranoïaque les symptômes suivant : la méfiance,
la réticence, il peut-être aussi extrêmement prolixe lorsqu’un sujet lui tient à coeur souvent sur le
registre de l’indignation, la dénonciation de l’objet « a », on retrouve dans son discours de la
rancune, un sentiment de persécution et de jalousie. A contrario le schizophrène va délirer sans
qu’il n’y ait aucun sens à son délire aucun sens avec la réalité. La perplexité dans laquelle il va se
trouver va pour ainsi dire l’embarquer dans du non-sens. Alors que pour le paranoïaque on va
parler de délire d’interprétation lorsqu’il ressent de la perplexité et l’interprétation des signes va
dans le sens de l’accusation… Le paranoïaque ne croit pas à la culpabilité, le mot allemand que
Freud utilise est « Unglauben » l’incroyance dans l’altérité de l’autre pour Lacan puisque l’autre
apparait dans son mode de pensée entièrement calculable. Pour Lacan « un signifiant représente
un sujet pour un autre signifiant » mais pour le paranoïaque c’est le signifiant qui étiquette le sujet,
qui l’épingle. Il n’est donc jamais coupable car il va se justifier sur son absence de culpabilité,
protester et on observe un retour vers le réel car c’est de ce fait l’entourage qui est condamné. Les
paranoïaques ont des hallucinations auditives lors des délires d’interprétation mais ça ne vient pas
de l’intérieur contrairement au schizophrène mais de l’extérieur (syndrome du mur mitoyen de
Charles Melman). Les délires passionnels font partis des délires paranoïaques décrits par
Clérambault : l’érotomanie, la revendication, la jalousie. L’érotomane cherche à construire ellemême
son délire dans l’intuition ce que l’autre « attend d’elle » et tout le comportement de l’autre
est sujet à interprétation. Il est important de souligner que les thèmes de préoccupations sexuelles
on ne les voit pas chez les schizophrènes mais chez les paranoïdes. Le paranoïaque se trouve à la
place de la référence comme le dirait Charles Melman à la place du Phallus, ce n’est plus le
phantasme qui soutient le sujet mais l’idéal de son image spéculaire, image précarisée par
l’humiliation à l’origine généralement du déclenchement. Normal que tout vienne vers lui, et si ça
ne vient pas vers lui c’est qu’on les lui vole. Lacan est revenu plus tard sur sa thèse : « la psychose
paranoïaque dans les rapports avec la personnalité » … « je me suis opposé à la réédition de ma
thèse, parce qu’il n’y a pas de rapport entre la paranoïa et la personnalité. Pour la bonne raison
que c’est la même chose » en ce qui concerne la paranoïa c’est le refus de la contingence, une sorte
de passion, d’un être sans faille, d’un être qui pourrait se passer de la question de la vérité. Et on
distingue donc dans les paranoïas une mise en continuité du noeud borroméen et les trois registres :
« réel symbolique et imaginaire » représentent un bout de ficelle continu autour de l’objet « a »
problème de personnalité qui déséquilibre quand même la structure. Les différences entre
paranoïas et schizophrénies sont nettes, mais pas toujours au premier abord. Dans la poursuite de
la cure il est donc évident d’en distinguer les différences et de l’orienter en fonction. Par ailleurs,
un schizophrène peut présenter des traits paranoïdes. Mais ce dont on doit garder à l’esprit c’est
qu’il n’est pas utile et peut-être même dangereux d’analyser dans les deux cas les propos de chacun
en favorisant l’association libre. Pointer du doigt une défaillance, un non-sens risque de rendre le
schizophrène encore plus délirant et le paranoïaque encore plus méfiant. La cure doit être orientée
en tenant compte des tendances de chacun d’entre eux et surtout lorsqu’on repère une personnalité
paranoïaque il est nécessaire de penser à se protéger et en dire le moins possible. Le grand autre
est dans la voix intérieure pour le schizophrène mais pour le paranoïaque c’est le persécuteur qui
est à cette place. C’est donc le psychothérapeute que désigne ce dernier lors de la cure. C’est pour
ça qu’il est utile de diffracter le suivi dans ce cas pour éviter un transfert massif. On n’accompagne
pas de la même manière des deux profils même si au fond les lignes directives sont similaires. Se
rendre compte de leurs pathologies respectives c’est oeuvrer dans deux sens différents pour la prise
en charge de leurs maux puisque pas du même registre ni surtout issus de la même structure.

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En quoi les progrès des neurosciences constituent-ils un apport pour l’étude de la psychopathologie ?

Delphine BLANC-CHAUVET — Fri, 03 Jun 2022 14:51:20 +0000

Selon John Locke au 17^ème siècle l’identité individuelle est relative à notre conscience, Charles Bonnet toujours au 17^ème siècle c’est notre cerveau qui définit notre identité.

A la fin du 19^ème siècle Freud alors neurologue abandonne ses recherches sur le cerveau par manque d’outils techniques pour se consacrer à ses recherches sur le psychisme.

Tout au long du 20^ème siècle les tentatives d’articulations entre neurosciences et psychanalyse ont souvent débouchées sur une hétérogénéité absolue ou une absorption d’une partie de la psychiatrie par la neurologie, jusqu’à un risque de soumission de la psychanalyse aux neurosciences.

On a également assisté avec Mark Solms à la traduction des concepts psychanalytiques par des concepts neuropsychologiques.

Lacan a fait le lien entre neurologie et psychologie avec l’idée selon laquelle l’interruption de la chaine signifiante renverrai aux mécanismes cérébraux dans les maladies psychiatriques.

Grace au travaux sur l’Aplysie de Kandel dans les années 2000 sur la plasticité neuronale les rapprochements entre psychothérapie et psychanalyse ont pu se faire de manière plus probante si bien que dans leur livre : « A chacun son cerveau » Pierre Maigistretti et François Asermet en 2011 mettent l’accent sur le fonctionnement unique de chaque mécanisme cérébral.

Il est évident de la particularité unique de chacun d’entre nous dépend de la structure de son cerveau. Il est donc question de comprendre ce qui a permis cette constitution de l’unique d’un point de vue neurologique et psychodynamique.

Freud dans ses recherches va parler en terme « d’appareil psychique » plutôt que « d’appareil neuronal ». Cela marque le début de sa théorie basée sur l’étude du comportement humain, son interrogation face à la sémiologie psychiatrique basée sur les nombreux cas de psychonévroses ont donnés lieu dans le champ des sciences humaines aux élaborations des diverses notions psychanalytiques.

Freud a cependant souligné en 1926 dans « au-delà du principe de plaisir » que : « un jour peut-être les progrès de la biologie seront suffisant pour permettre l’instauration d’un dialogue » entre psychothérapie et neurosciences.

Aujourd’hui donc près de 100 ans plus tard : en quoi les progrès des neurosciences constituent-ils un apport à l’étude de la psychopathologie ?

Cette étude en sciences humaines qu’est la psychanalyse posant la question de la différence entre l’inné et l’acquis, du conscient et de l’inconscient nous renvoi inévitablement à l’étude des mécanismes du cerveau et à la question du soma et de la psyché. Des fonctionnalités du cerveau par rapport à « l’être » de l’individu ses expériences et les moments qui ont marqués son existence.

Il y a d’un côté les progrès de la science qui ont permis grâce à l’imagerie cérébrale dans les années 1950 d’enrichir les princeps psychothérapeutique et affirmer ou infirmer dans le cadre de découvertes de lésions cérébrales les diagnostics en psychothérapie.

Depuis les années 1960 on sait également que les recherches neuroscientifiques ont mis en évidence entre autres les changements de structure cérébrales et les modifications de neurotransmetteurs dans les maladies psychiatriques.

C’est à ce moment-là que le psychiatre psychanalyste Sylvano Ariéti avait avancé que la schizophrénie et la psychose maniaco-dépressive pouvaient être considérées comme des maladies mentales psychosomatiques donc dépendant du soma périphérique alors que le fonctionnement du cerveau dépend de la physiologie des neurones.

Il en va de même pour Yung avec la théorie exogène psycho affective qui crée un affect fort et produit un déclenchement schizoïde.

Pour Lacan dans son 11^ème séminaire en 1963 il est question de « gélification/pétrification de la chaine signifiante » et la chaine signifiante s’arrête et la dialectique du désir également « le signifiant du désir de l’autre devient opaque » et mystérieux » et de ce fait renverrai au soma au lieu de relancer la dialectique du sujet. Cela renvoi inévitablement aux circuits homéostatiques du cerveau. Lacan met l’accent sur l’arrêt de la chaine signifiante (y compris inconsciente) pour de ce fait expliquer les traces au sein même de l’appareil neuronal lorsqu’il y a interruption de la chaine des signifiants dans certaines maladies mentales. Il semblerait que Lacan à ce moment-là introduise les neurosciences dans ses théories psychanalytiques.

La question des maladies psychiatriques et les neurosciences plus tard selon Ansermet et Magistretti : « en fonction des points d’intersection et de butées respectives dans la mise en évidence des maladies psychosomatiques du cerveau et de disfonctionnements de la chaine signifiante ».

Peu à peu les découvertes en neurologie pouvaient donc nourrir le champ de la psychanalyse.

C’est à travers des réflexions sur la neuro psychanalyse dans les années 1990 qui nous ont permis de commencer à réfléchir sur ce rapprochement entre neurologie et psychothérapie. Ceci va aboutir sur les fondements épistémologiques du dialogue interdisciplinaire entre psychanalyse et neurosciences ; ou chacune des deux parties doit trouver sa place malgré leurs mécanismes différents pour aboutir à une théorie sur laquelle s’appuyer.

La science doit émettre des théories irréfutables, alors que la psychanalyse évoque des processus, des relations de « cause à effet » entre les « points de capitons » mémoriels qui sont d’ailleurs bien souvent contradictoires donc difficiles à théoriser de manière scientifique.

Il est important dans le rapprochement des deux parties de garder à l’esprit la nature même de la psychanalyse afin de ne pas la soumettre à la science.

Les découvertes sur le cerveau de Kandel grâce à ses travaux sur l’aplysie au tout début des années 2000 met en évidence la plasticité cérébrale et les mécanismes cellulaires et moléculaires. On peut d’ailleurs se poser la question à savoir si en 1890 Freud avait disposé des mêmes moyens techniques que ceux de Kandel pour mener à bien ses recherches en neurologie aurait-il écrit les fondements de la psychanalyse ?

Kandel dans son livre autobiographique « A la recherche de la mémoire, une nouvelle théorie de l’esprit » explique que les synapses se modifiaient au grès de l’expérience et des apprentissages ce qui signifie que le cerveau se modifie grâce à l’expérience et le vécu de chacun.

Au 19ème siècle on se demandait si la communication nerveuse était de nature chimique où électrique. Grace au progrès des neurosciences et des microscopes électroniques on a pu répondre à cette question : il y a un signal électrique à l’intérieur de la cellule qui se transforme en message chimique à partir de la libération du neurotransmetteur qui va se fixer d’un neurone à un autre (décharge le long de l’axone pour permettre le contact chimique avec le neurone post synaptique).

Cette découverte par les neurosciences de la communication chimique va alors permettre à la psychothérapie et la psychiatrie de s’appuyer sur la pharmacologie dans la prise en charge des patients. L’utilisation de certaines molécules atténue les troubles nerveux, d’autres les addictions, d’autres encore les hallucinations en stimulant de manière chimique les neurotransmetteurs.

La pharmacologie peut lorsque cela est nécessaire permettre au patient d’être plus réceptif à la cure psychothérapeutique et être plus disponible intellectuellement. Mais aussi la découverte des traitements essentiels permettant le sevrage à une addiction (tabac, alcool) ou se substituant à une drogue comme la méthadone.

On peut dire également que les neurosciences peuvent s’appuyer sur les concepts de la psychanalyse afin d’y trouver des appuis qui lui permettrons de repérer l’émergence de l’unique au sein même des mécanismes biologiques généraux qu’elle découvre. Il y a une modification micro structurelle au niveau de la réorganisation des synapses qui va se faire selon les souvenirs de chacun en fonction des expériences de vie. Tout va s’inscrire dans le cerveau, et on peut parler d’une rencontre du soma et la psyché qui va engendrer la modification de celui-ci en fonction de l’histoire de chacun. Ses études sur la plasticité neuronale ont permis à Kandel d’obtenir un prix Nobel en 2000. Cela s’appelle le processus de potentialisation à long terme.

Il va donc faire des recherches pour expliquer la mémoire à long terme puisque les protéines de la membrane de la cellule se renouvelle tous les quinze jours. Ses découvertes vont se porter sur les mécanismes de l’ARN messager à l’extérieur du noyau qui va permettre le passage des informations par l’intermédiaire des ribosomes jusqu’à la cellule suivante.

On parle alors de consolidation mnésique de la mémoire à court terme labile lorsque celle-ci devient pérenne au cœur ADN de la cellule. Il s’agit là de potentialisation à long terme ou de dépression à long terme.

Que peut-on en déduire concernant l’apport dans l’étude de la psychothérapie ?

L’intervention du soma dans la mémorisation, la plasticité neuronale due aux échanges protéiniques entre les cellules dans la mémoire à court terme puis dans celle à long terme indique surtout que nous faisons là le trait d’union entre neuroscience et psychanalyse. Le « trait mnésique » réunissant les deux disciplines grâce aux connections neuronale et les mécanismes du souvenir auxquels ils renvoient.

On a pensé dans un premier temps qu’un souvenir à long terme inscrit dans la mémoire ne pourrait plus être modifié mais Christina Alberini a mis en évidence qu’un souvenir même une fois qu’il est consolidé est rendu insensible à certaines interférences, il peut néanmoins redevenir labile, lorsqu’il va faire l’objet d’une réactivation.

La thérapie cognitive qui fonctionne sur ce concept est l’EMDR consiste à réactiver la trace traumatique dans le but de pouvoir la modifier. Soit celle-ci est alors reconsolidée, soit réassociée dans une nouvelle chaine d’associations. C’est également le cas dans la théorie Freudienne de l’après coup, du souvenir avec réactivation des traces mnésiques d’une première scène avec un jeu d’association avec une nouvelle qui réactive la précédente.

Processus de consolidation au niveau des cellules neuronales qui inscrit les souvenirs de manière paradoxale en désinscrivant certains souvenirs pour les réinscrire en les réassociant à d’autres souvenirs. Freud en parle d’ailleurs dans son auto analyse de 1899 sur « les souvenirs écrans » Le principe de la cure est de reconsolider le souvenir avec la possibilité d’un avantage adaptatif. Il a donc mis en évidence le souvenir qui agit sur nous et nous détermine de manière consciente et peut être même surtout inconsciente.

La causalité linéaire étant dépassée par l’étude des réassociations mnésiques réassociations synaptiques et neuronales et la complexité des représentations des expériences comme notamment dans le rêve (déplacement et condensation). On peut parler d’adaptation au milieu pour la constitution de la mémoire à long terme est celle qui s’opère dans le cerveau dans le cadre de nos capacités adaptatives à l’environnement par le comportement mais aussi au point de vue du système nerveux. Curieux échange entre l’intérieur et l’extérieur, les modes de vie, les expériences de l’individu traumatiques ou non et la translation des expériences psychiques dans ses neurones et sa plasticité cérébrale.

Il est possible d’effectuer lors de la cure thérapeutique la déconsolidation des chocs post traumatiques afin justement de faire baisser l’intensité émotionnelle du souvenir. Lorsqu’un choc émotionnel nous fait perdre la mémoire cela est fait pour protéger le psychisme de l’individu : mécanisme de défense lié ici au refoulement. Freud parlait également du délire psychotique protecteur utilisé comme mécanisme de défense en cas de choc émotionnel.

Les traces neurologiques associées à l’oubli post traumatique psychique sont difficiles à distinguer pour l’instant à l’imagerie médicale mais le processus sémiologique est bien entendu identifié.

Si on analyse le phénomène neurologique en rapport avec la psychose maniaco-dépressive. Le premier épisode maniaque ou dépressif chez une personne est souvent lié à un évènement tragique de sa vie : deuil, perte. Puis ce mécanisme devient par la suite de plus en plus automatique, car le processus va s’entretenir.

Ceci peut s’appliquer dans certains cas aux troubles que qualifiait Freud de névroses actuelles. En effet, comme tout s’inscrit dans les mécanismes du cerveau on peut prendre l’exemple d’une phobie qui évolue en suite vers une agoraphobie on constate un passage vers un automatisme qui peut s’expliquer par une réduction sémiotique qui touche électivement certains circuits cérébraux. Nous constatons cela également dans les dépressions chroniques, exemple des dépressions saisonnières (répétition du même) mais aussi les troubles inhérents aux addictions puisque la substance crée une réponse au sein des circuits neuronaux.

Au-delà du principe de diagnostic et d’explications dans les points d’intersection entre neurologie et psychopathologie et ce que les découvertes neuronales ont apportées à cette dernière nous pouvons donc débattre sur clinique envisagée. Et se demander ce que va permettre la libre association dans une dynamique de guérison puisque la plasticité neuronale est à l’œuvre au niveau de notre système nerveux par rapport à l’inscription de notre expérience mais aussi de nos mécanismes de défenses psychiques.

Les traumas somatiques du cerveau sont aujourd’hui visibles grâce à l’imagerie médicale on peut donc y constater l’étendue des zones endommagées dans les AVC, traumas crâniens. Ce diagnostic va de fait nous permettre de distinguer l’origine des troubles et de pouvoir faire la différence avec les troubles schizoïdes d’origine psychiatrique qui peuvent provoquer entre autre des perturbations de la fonction signifiante de l’image du corps.

Nous pouvons également faire la différence entre un trouble de la mémoire à court terme traduit chez un patient par un trauma d’origine psychique ou somatique mais aussi découvrir grâce aux progrès des neurosciences par l’intermédiaire de l’imagerie cérébrale médicale que cela relève d’un début des dégradations du cerveau dues à la maladie d’Alzheimer.

Les progrès des neurosciences permettent aujourd’hui de différencier maladie psychiatrique et neurologique et de ne pas passer à côté d’un Alzheimer ou autre maladies neurologiques (parkinson, maladie de Charcot, Huntington) Celles-ci pourraient être confondues avec une dépression à un stade précoce de son développement juste simplement si on se base sur les signes apparents de désordre mental des patients. Les recherches sur l’épilepsie et les processus neuronaux qui vont permettre sa distinction (là ou Freud dans ses études sur l’hystérie essayait de trouver une signification psychique) en 2016 Lucien Mélèze aurait fait d’ailleurs la distinction entre les deux dans son ouvrage : « l’épilepsie au risque de la psychanalyse » corrélant les découvertes neurologiques récentes à ses études.

On peut également souligner la réalisation du diagnostic lors de la présence d’une tumeur du cerveau pouvant induire des hallucinations. L’imagerie va constater la tumeur alors que les symptômes hallucinatoires du patient pourraient laisser penser à des désordres psychotiques schizo-paranoïdes. L’imagerie encore une fois permet de faire la différence entre les deux en appuyant la véracité d’un examen médical ou psychothérapeutique effectué au préalable.

Certains troubles du comportement : troubles de l’attention avec ou sans hyperactivité chez l’enfant sont constatés sur simple examen clinique. La pharmacologie prescrite pour palier à ce trouble (Ritaline, Qasim ou autre) utilisés sans abus apportent « une solution » mais n’exclut pas une prise en charge psychothérapeutique même si elle favorise dans l’immédiat les apprentissages de l’enfant.

La rencontre des progrès des neurosciences et Psychopathologie a apporté à cette dernière la possibilité d’assoir ses fondements mais aussi de les faire évoluer d’un point de vue diagnostique, mais également au niveau des pratiques en apportant des traitements utiles à la prise en charge des patients.

La neurologie apporte une vision scientifique indispensable dans les diagnostics et les orientations préconisées lors de la mise en place des traitements des patients.

Les recherches en neurologie portées sur certains des troubles neuro-développementaux de l’enfant comme l’autisme vont j’espère dans l’avenir pouvoir au grès des recherches donner lieu à des traitements ainsi des prises en charge encore plus appropriées en psychopathologie.

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Les concepts de la méthode psychanalytique.

Delphine BLANC-CHAUVET — Sun, 29 May 2022 10:24:41 +0000

Les concepts de la méthode psychanalytique s’articulent toujours selon l’ensemble des réseaux théoriques à l’épreuve de la pratique. Leur place occupe et est déterminée par l’époque donnée dans le langage de la communauté des psychanalystes. On peut dire qu’en psychanalyse toute signification conceptuelle est en définitive une signification contextuelle. Les méthodes psychanalytiques qui en découlent représentent l’élaboration d’une trame correspondant à l’assemblage théorique à la pratique selon un contexte donné en s’efforçant d’établir une méthode valable dont le but est la prise en charge du patient à des fins thérapeutiques. Dès les premiers concepts théoriques Freudiens jusqu’à l’élaboration de sa méthode psychanalytique s’est construite une trame évolutive selon certains fondements. Entre les deux grandes élaborations structurales de la méthode psychanalytique qui sont celles de Freud et Lacan les variant thérapeutiques des concepts de Jung, Ferenczi, Balint et Winnicott viennent nous amener à concevoir d’autres méthodes qui de par leurs émergences selon un contexte donné nous permettent d’en comprendre la principale trame et leur approches différentielles à travers notamment la question du transfert.

La théorie Freudienne s’appuie sur le concept d’appareil psychique. Construit selon des significations étiologiques sur la vie sexuelle de l’enfant selon les principales étapes de la pulsion de celui-ci : orale, anale, œdipienne. C’est de ce point de vue, de par la gestion des pulsions pour l’enfant selon le principe de plaisir et le principe de réalité vont se produire des aménagements psychiques tel que le refoulement ou autres mécanismes de défense. Le moi de l’individu va donc se constituer de manière adaptative et névrotique grâce principalement au refoulement vers l’inconscient. La cure psychanalytique selon Freud va être établie selon la mise en place d’un cadre thérapeutique favorable afin que le patient puisse puiser dans son inconscient les notions importantes à l’analyse de son moi. Par l’intermédiaire de la régression et du transfert dans la cure le patient va dérouler « la bobine de son inconscient grâce au fil de sa parole » dans un but thérapeutique.

Karl Gustav Jung est au début du 20^ème siècle le meilleur élève de Freud mais celui-ci va peu à peu se détacher du « maitre » car il n’est pas d’accord avec ses points cardinaux à savoir le fait de baser sa théorie sur les stades de la sexualité infantile. Jung pense pouvoir dans la cure faire l’économie de la sexualité infantile, du complexe d’œdipe et également la nécessité d’analyse de l’enfance du patient. Pour lui l’inconscient n’est pas caractérisé par le refoulement sexuel inconscient. Jung affirmait : « qu’il n’y avait pas de psychologie individuelle sans psychologie collective » et inversement. L’imaginaire prévôt sur le symbolique dans la mise en place de la cure. Jung reconnait que l’inconscient pense de manière autonome et automatique à l’insu de l’individu. Les pensées inconscientes qui s’y trouvent sont articulées par des mots mais aussi par des images. Pour lui, dans l’inconscient, il y a les signifiants comme dirait Lacan ou les traces signifiantes, mais il y a aussi des représentations. Le rêve représente de ce fait tout bonnement une mise en image non pas une juxtaposition manifeste et figurabilité sans principe de choix comme pour Freud. D’après Jung ce que l’on ne peut pas dire, on peut le représenter comme une scène de théâtre invitant analysant et analysé à y participer. Ce qui constituerait notre intériorité à notre insu et c’est ce que Jung appelle : « des complexes à haute charge émotionnelle ». Il va inciter le patient à dérouler à travers les mots les images issues de la matière brute, du corps, du sensoriel. De ce fait il reste sur le ressenti, il prend les choses sur le vif c’est ce que Freud classait dans les névroses actuelles. Sur la question de la régression et notamment celle de l’attachement à la mère alors que Lacan en fait un désir, Jung en fait un concept autour d’un retour à « la mère nature » quasi mystique. Dans « métamorphose et symbole de la libido » Jung va essayer de comprendre les émois d’une femme mettre en scène des rites des mythes dans le but de tenter de lui faire exprimer ses affects. Le travail du thérapeute selon Jung sera de réactiver le conflit actuel, le rendre plus dramatique afin que le patient exprime tous ses affects liés à la situation et ainsi réveiller ses facultés créatrices pour favoriser la résolution du problème. Dans l’alliance thérapeutique jungienne il y a la créativité conjointe de l’analysant avec l’analysé et c’est là que l’analyste jungien se sert des mythes, des rites, et du collectif qui organisent notre vie sociale pour nourrir symboliquement et imaginairement le conflit du patient, pour le faire revivre dans le transfert. L’inconscient n’est plus une autre scène comme pour Freud mais un autre moi-même autonome que Jung appelle le SOI. Notre inconscient a des facultés créatrices qui faut laisser s’exprimer d’après lui, notre inconscient sait tout et peut traduire en image les affects. Notion d’imago que l’enfant va aller chercher chez l’autre comme un idéal et on est là encore dans l’image plus que dans la construction de son moi.

Ferenczi est un médecin clinicien lui aussi élève de Freud, il rencontrera Jung en Suisse en 1907. Il est connu pour ses travaux sur le trauma et c’est lui alors élève de Freud qui à parler de la notion d’introjection. Il a constaté qu’il pouvait y avoir des freins à la méthode Freudienne : le premier c’est la complaisance d’une satisfaction pulsionnelle, que Lacan appelle jouissance et qui bloque la cure. La deuxième difficulté que Ferenczi a relevée, c’est l’existence d’un transfert amoureux qui bloque également le processus de prise en charge. Le transfert négatif à un moment donné où le patient manifeste son agressivité, à travers une pulsion de destructivité et de mort peut également menacer la poursuite de la cure. Il a aussi constaté que le paiement de la séance comme l’investissement dans celle-ci pour le patient indiqué par Freud pouvait se transformer à « je paie donc j’ai le droit de ne pas m’y investir ». Ferenczi va essayer de trouver une solution à ces impasses thérapeutiques et faire redémarrer une analyse stagnante. A un moment donné en effet la libido se retire de ce transfert nécessaire au travail et va se réfugier et nourrir des fantasmes inconscients et se loger dans la jouissance. Il faut donc toujours relancer le travail transférentiel et pour en revenir à Lacan « traiter la jouissance par le désir ». Donc s’il y a un problème dans la cure il faut chercher dans le transfert comment le résoudre. Ces interventions actives de Ferenczi, on pourrait les appeler ce que Lacan appelait des « actes analytiques » : ce ne sont pas des interprétations, ce sont des actes. Il peut alors de manière assez autoritaire demander au patient de renoncer à la jouissance qui encombre le transfert. Ou à contrario, permettre au patient de donner libre cours à la jouissance pour sauver une analyse qui pourrait de ce fait provoquer l’irruption dans la conscience d’une motion pulsionnelle ou d’une pulsion jusque-là refoulée et en conséquence la remise en marche des associations taries ou stagnantes du patient par la levée des résistances. Sandoz Ferenczi finira par admettre malgré l’aspect intéressant de sa théorie que cette méthode dite « active » fait de l’analyste une figure d’autorité est de ce fait très peu propice au développement d’une atmosphère mutuellement respectueuse recherchée dans l’analyse. Ferenczi a compris que la neutralité, l’indifférence, prônée par Freud pour ne pas enfermer le patient dans une relation sans avenir avec l’analyste, ne sont pas valables avec tous les patients ni à tous les stades d’une analyse. Face aux états dit « limite » il a tenté de mettre en place une relation basée sur la sollicitude et la bonne camaraderie mais s’est vite rendu compte que cela amenait dans l’impasse thérapeutique également puisque le cadre n’était de fait alors plus respecté.

Balint est un analysant de Ferenczi et à développer la relation primaire de l’enfant à la mère si carence, et s’il est possible pour lui de créer un substitut maternel ou paternel. Balint pense qu’en cas de carence maternelle et d’absence de substitut, il peut se produire au-delà d’un défaut fondamental dans l’organisation structurale : une faille dans le psychisme. Cette faille ne peut pas guérir mais se cicatriser et c’est le travail thérapeutique qui aide à refermer la cicatrice du défaut fondamental. Au moment de la cure et aux abords de ce défaut le patient va être atteint régression qui est un retour temporel et topique dans le temps et dans la structure de la libido et opère comme un désinvestissement narcissique de l’objet. Pour Balint, à ce stade, et surtout si la faille engendrée par ce défaut fondamental est ouverte les interprétations « classiques » dans la prise en charge n’ont aucuns intérêts et semblent inappropriés et le contre transfert difficile. La cure se trouve alors être dans un autre espace transférentiel. C’est là que nous retrouvons la spécificité de la cure de Balint car d’après lui à ce moment-là il n’y a pas de posture dite « classique ». Il introduit alors la communication non verbale dans celle-ci. Il applique également une pratique prônant la gratification pour prévenir l’effondrement narcissique du patient et le soutenir « lui éviter de tomber dans le trou de sa propre structure » là où le tiers structurant fait défaut l’on appelle cette pratique la psychothérapie de soutien. C’est aussi permettre au patient de « tenir le doigt de l’analyste » pour ne pas s’effondrer et tomber dans sa propre faille.

Pour Winnicott le nourrisson pense que le sein maternel fait partie de son corps propre et tout se construira par séparation et perte de cette illusion originaire. Il faut que l’enfant se tourne vers l’autre, et pour cela il est nécessaire qu’il se détache de l’illusion originaire et cela suppose pour Winnicott qu’il se le crée de manière hallucinatoire. « La mère suffisamment bonne » pour Winnicott c’est celle qui permet dans l’espace de toute puissance entre la mère et son enfant la constitution de l’espace transitionnel et les objets transitionnels. Faire en sorte que l’enfant trouve un objet subjectif : un doudou pour calmer sa pulsion, son excitation orale ou autre. Cet espace transitionnel c’est la place du tiers dans la cure c’est-à-dire le cadre thérapeutique posé par le psychanalyste dans la prise en charge de son patient. A travers la notion de self chez Winnicott : moment où l’enfant commence à passer du « on » au « je » ou il se constitue une intériorité. Les borderline les cas limites ont beaucoup de mal à construire leur intériorité, chez certains d’ailleurs subsiste un vide abyssal. Ne pas avoir de self c’est aussi pour Winnicott se constituer un « faux self ». Ce self c’est la construction du soi, c’est le stade du miroir de Lacan comme formation du « Je ». Winnicott va distinguer le vrai self du faux self qui est un self d’emprunt en dehors de soi-même et qui caractérise les personnalités pathologiques « as if ». Cette théorie est un élément majeur à prendre en compte dans la clinique des états limites.

Freud dans l’abrégé de psychanalyse (p78-79) parle de l’utilisation du clivage comme une solution dans la gestion des affects face à une faiblesse de leurs représentations. L’état limite grâce au clivage réagit en réponse à une « crudité fantasmatique » qui le caractérise. La prise en charge thérapeutique devra en répondre dans le transfert. (Jean Bergeret – Wilfrid Reid – narcissisme et états limites p 185) édition Dunod. Ce que Balint appelle le défaut fondamental, c’est pour Lacan le point ou s’origine le manque dans l’être qui correspond à la perte ou à la séparation de l’objet pulsionnel.

En effet, le concept de narcissisme arrive après lors du stade du miroir lorsque l’enfant prend conscience de son unité : constitution de l’intériorité, du self qui va s’effectuer qu’après la perte, « perte du placenta », d’un bout de lui-même illustré à travers « le jeu du for da ». Cette expérience est indispensable pour faire de lui un être désirant. Le concept de l’objet « a » de Lacan objet du désir et non plus objet pulsionnel à la recherche du plus de jouir. Principe identificatoire qui permet à l’enfant vers l’âge de 18 mois de se constituer en tant que personne et grâce à sa fonction d’être désirant. C’est un acte sublimatoire purement symbolique que l’accès au langage, accès à la constitution psychique de l’être humain.

Dans son séminaire sur La Lettre volée, Lacan expose clairement son ambition de mettre en évidence l’automatisme de répétition dans l’insistance de la chaîne signifiante, caractérisée par l’ordre symbolique, et dont l’ambition toujours renouvelée est d’atteindre, par des déplacements du signifiant, la lettre oubliée, cachée, qui manque sans cesse à sa place dans le symbolique, et dont l’inconscient garde la trace, dans le réel, sans qu’aucun savoir puisse l’en déloger. Il y a de part cela une exploration de la chaine des signifiants dans la cure thérapeutique. L’intérêt de cette cure c’est d’orienter le travail du patient selon l’articulation de ses fantasmes, dans son séminaire sur l’angoisse Lacan dit : « le sujet voit le réel à travers la fenêtre de son fantasme ». On va le faire passer de l’objet narcissique fantasmé à la cause du désir. Le psychanalyste vient dans le transfert à la place de cet objet du fantasme et c’est ce que l’on appelle la névrose de transfert. Le transfert vient à la place de cet objet « a » cause du désir pour Lacan et non à la place de la mère suffisamment bonne alors que Winnicott, Balint, Ferenczi, Jung, Freud fonctionnent tous sur l’idée d’une régression à la mère dans le transfert.

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La Psychanalyse

Delphine BLANC-CHAUVET — Sat, 02 May 2020 17:23:13 +0000

Delphine BLANC-CHAUVET

Le Blog

La psychanalyse est une méthode qui met l’accent sur l’inconscient afin de traiter les troubles psychiques.

C’est le neurologue autrichien Sigmund Freud (1856- 1939) qui est à l’origine de la théorie psychanalytique ainsi que de la pratique qui en découle.

Les premiers travaux ont eu lieu à l’hôpital de la Pitié Salpetrière à Paris en 1890. Freud avec Josef Breuer, médecin autrichien, ont mis sous hypnose des patients névrotiques.

Le travail sous hypnose des patients a permis une très nette amélioration de leur état.

Freud s’est alors rendu compte que les patients utilisaient la libre association des mots en dehors des séances d’hypnose et comprit que c’était cette libre association dans la parole qui pouvait servir de base à la psychanalyse.

Il l’appelle à l’époque la psycho-analyse s’appuyant sur la Catharsis (mot grec utilisé par Aristote pour désigner le processus de purgation).

Freud l’utilise avec Breuer afin de permettre au patient d’éliminer les affects pathogènes puis à abréagir en revivant les événements auxquels ils sont liés.

Lorsque certains avaient du mal à exprimer leurs idées par la parole alors qu’il les y incitait, il en a déduit que le conscient ne voulait pas faire ressurgir certaines idées douloureuses.

Il en conclut que la source de ces idées réprimées était certainement liée aux pulsions du patient, d’où la notion d’énergie sexuelle qui en découle : La libido.

Les symptômes comme l’anxiété découlant de ces refoulements ont permis à Freud de déterminer les mécanismes de défense psychologique.

Ses travaux ont donc mis en évidence : les lapsus, les actes manqués…

Freud et ses disciples ont étendu le principe d’anxiété au sentiment de peur de culpabilité et de honte. Principe de pulsion et de refoulement de celles-ci dans la vie quotidienne de l’individu.

Il a donc parlé de l’appareil psychique tel qu’on le trouvera à travers la métapsychologie notamment à travers le chapitre consacré à l’interprétation des rêves en 1896.

Nous assistons à la détermination des instances freudiennes : le ça, le surmoi et le moi.

Qui correspondent dans l’ordre à l’inconscient, au subconscient et au conscient.

Tous ses travaux vont être basés sur ces mécanismes.

L’inconscient peut être présenté comme un grand réservoir dans lequel l’individu va mettre ce qui n’est pas compatible avec ce que la norme sociale lui impose (éducation, moeurs).

Le surmoi va faire office de censeur (énorme filtre qui va permettre de contrôler ce qui est compatible ou non avec le social de l’individu). C’est là que se fait le refoulement des pulsions mais aussi des traumas et de toute idée ou comportement ne correspondant pas aux normes du moi tel que l’ego de l’individu se pressent par rapport à l’idéal qu’il se fait de lui-même.

Le moi conscient s’affaiblit d’où l’anxiété et la mise en place de mécanismes de défense névrotiques.

On parle alors de symptômes névrotiques. Ces symptômes peuvent devenir envahissants et pathologiques lorsqu’ils empêchent la personne de vivre normalement en société.

C’est sur cela que s’appuie la cure psychanalytique : l’analyse du transfert du patient ainsi que sa résistance à l’analyse.

Cette cure a pour but d’épurer l’appareil psychique du patient afin de lui permettre d’être plus libre en renforçant son moi psychique.

La psychanalyse travaille encore aujourd’hui sur ces bases de ses instances. Chaque individu, en fonction de son expérience, de ses capacités cognitives et du contexte social dans lequel il évolue ,apporte au travail de l’analyse une particularité qui l’inscrit essentiellement dans « son propre travail » d’analyse.

La psychanalyse vieille de 130 ans a évolué avec la société. Elle a aussi été instruite par différents courants et divers auteurs. Science humaine par excellence Freud la nommait comme « science naturelle » épistémologique induite par le psychisme de l’individu grâce à sa fonction adaptative.

Dans mon travail, s’appuyant sur la névrose mais aussi sur les mécanismes de forclusion j’ai cheminé depuis 15 ans jusqu’à maintenant au travers des théories psychanalytiques tenant compte des différentes structures des individus.

Je me suis beaucoup appuyée sur les théories concernant le développement des structures « limites » fonctionnant dans le sillage d’un idéal du moi narcissique.

Mais aussi sur les « ratés » des mécanismes de refoulement des pulsions…

C’est de cette manière que je me suis tournée vers la psychologie de l’adolescent à travers sa construction se basant sur des mécanismes pulsionnels s’apparentant par moment dans les symptômes aux états limites.

Ma pratique s’est largement inspirée de Sigmund Freud mais aussi de : Lacan, René Roussillon, Didier Anzieu, Jean Bergeret, Heinz Kohut, Johan Jug, André Green, Otto kenberg, Otto Fénichel, Roland Brunner, Sami Ali, Maurice Corcos mais aussi notamment dans ma pratique psychanalyse de l’enfant je me suis inspirée de Donald Winnicott mais aussi de : Mélanie Klein, Alice Miller, Maria Montessori par rapport à ses méthodes éducatives, Françoise Dolto…

Cette liste est non exhaustive.

L’évolution de la psychanalyse est extrêmement riche et montre une grande adaptation aux changements de la sphère socio culturelle actuelle.

La psychanalyse est un outil qui a fait ses preuves même si elle a été largement sujet à des controverses.

Malgré cela, la psychanalyse continue à être un repère thérapeutique intéressant qui réunit toujours autant d’adeptes praticiens, enseignants mais aussi patients.

Celle-ci est pratiquée aujourd’hui par un bon nombre de psychanalystes mais aussi psychothérapeutes, psychiatres, psychologues.

Il faut tout simplement ne pas vouloir faire coller la théorie au profil du patient mais au contraire faire en sorte que la psychanalyse s’adapte à celui-ci.

C’est pour cette raison que ma pratique psychanalytique s’enrichit actuellement grâce à des « techniques cognito-comportementales » notamment dans certaines prises en charge de patients présentant des troubles des habiletés sociales.

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